こうべ花時計クリニック

0120-59-1010

オンラインご予約フォーム

  1. STEP1 ご予約情報入力
  2. STEP2 ご予約内容確認
  3. STEP3 ご予約完了

・オンライン予約は、受診希望日の2診療日前までにご予約ください。

必須ご相談の項目

※【その他】を選択された方は、必ず【施術の詳細】欄に、ご希望する施術をご記入願います。

施術の詳細
(希望部位、その他施術名をご記入ください。)
必須お名前
例)神戸花子(全角)
必須お名前[フリガナ]
例)コウベハナコ(全角カタカナ)
必須メールアドレス
例)info@kobe-hanadokei.com(半角英数字)
必須メールアドレス(確認)
例)info@kobe-hanadokei.com(半角英数字)
必須電話番号
例)0120591010 (ハイフンなし半角数字)
必須年齢
必須性別
カルテNo(再診の方のみ)
郵便番号
  • -
住所
必須第1希望予約日時
  • 月 
第2希望予約日時
  • 月 
第3希望予約日時
  • 月 

ドクターの都合や混雑状況によってはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承下さい。
メール送信後、当クリニックからのメールが届かない場合は、メールアドレスに誤りがある場合がございます。
恐れ入りますが、改めてご入力いただくか、直接お電話くださるようお願いいたします。

※ご予約フォームを送付いただいた段階では、まだご予約は確定しておりません。ご予約いただいた方にはお電話もしくはメールにてご連絡させていただき、ご予約確定となりますので、ご了承ください。


※必須項目は必ずご明記ください。